Scienza

Gastroenterologia

Eradicare H. pylori rallenta metaplasia intestinale

L’eradicazione dell’H. pylori previene la progressione dell’esofago di Barrett nei pazienti con reflusso gastrointestinale che fanno uso di inibitori della pompa protonica. L’uso a lungo termine di questi farmaci è piuttosto comune nei pazienti che soffrono di reflusso, ma una volta raggiunta la negatività per l’H. pylori la probabilità che il paziente rimanga libero dalla progressione delle lesioni precancerose è piuttosto alta. Lo screening dell’eradicazione dell’infezione è dunque necessaria per prevenire sia la nuova comparsa che per limitare la progressione e promuovere la regressione di fenomeni come l’atrofia gastrica e la metaplasia intestinale. Il trattamento dell’infezione da H. pylori previene le recidive delle ulcere ed i nuovi casi di ulcera, ed oltre a prevenire la comparsa e la progressione delle nuove lesioni, è in grado anche di far regredire quelle già esistenti: potrebbe dunque essere possibile diminuire in questo modo la frequenza dei tumori gastrici. (Am J Gastroenterol 2009; 104: 1642-9)

Intervenire sulle HDL o sulle LDL?

(British Medical Journal (BMJ))

 

I livelli plasmatici di lipoproteine ad alta densità (HDL) sono associati in modo inversamente proporzionale al rischio cardiovascolare, ma finora i tentativi di dimostrare che il loro aumento (ottenuto farmacologicamente) comporti una ulteriore diminuzione del rischio non hanno ottenuto risultati inequivocabili.

Analizzando 108 studi randomizzati - coinvolgenti oltre 300.000 pazienti - si è voluto valutare se le variazioni del colesterolo HDL si associno a modifiche della mortalità totale, della mortalità cardiaca e degli eventi cardiovascolari gravi.

Tutti gli studi (a parte 5 di essi) riguardavano farmaci in grado di interferire con i lipidi: dopo aggiustamento in base alle modifiche del colesterolo LDL si è visto che non esiste alcuna associazione tra l’aumento delle HDL e la diminuzione della mortalità generale o specifica, e lo stesso vale per gli eventi cardiovascolari in genere.

Però, dopo aggiustamento per le modifiche delle HDL si è invece osservato che la diminuzione delle LDL comporta risultati significativi: per una diminuzione delle LDL di 10 mg/dl si ottiene un abbassamento del rischio relativo di morte generale di circa il 4.4%, di morte specifica cardiaca del 7.2% e degli eventi cardiaci in genere del 7.1%.

 

Il commento a questo articolo:

Finalmente una metanalisi chiarisce definitivamente lo scopo della terapia farmacologica: abbassare le lipoproteine LDL e non cercare di aumentare le HDL, i cui livelli plasmatici non sono correlati con gli eventi cardiovascolari maggiori e con i decessi in genere.

La scelta di una terapia ipolipemizzante deve quindi partire dal presupposto che il farmaco sia in grado di diminuire le LDL, indipendentemente da dichiarata efficacia sulle HDL)

Bibliografia:

TOS e rischio di cancro mammario: ulteriori dati dallo Studio WHI

(New England Journal of Medicine )

 

Dallo studio WHI è emerso che l’uso in menopausa di terapia estroprogestinica sostitutiva (TOS) per oltre 5 anni aumenta il rischio di cancro mammario, per cui adesso i ricercatori di quello studio hanno fornito ulteriori dati.

Per le donne trattate con TOS il rischio di cancro mammario è andato aumentando ogni anno di assunzione della terapia fino al termine dello studio; quindi il rischio tumorale è stato superiore durante lo studio a quello presentati prima dell’inizio della TOS (Hazard Ratio 1.26).

Durante i 2/5 anni del post-studio (e la sospensione della TOS) il rischio è andato rapidamente diminuendo, e pochissime donne hanno proseguito l’assunzione ormonale.

Tra le partecipanti allo studio osservazionale il rischio di cancro associato alla TOS (durata media 6.9 anni) è stato circa il doppio, diminuendo però con il passare del tempo (c’è però da notare che la pubblicazione dei risultati dello studio WHI ha comportato un netto calo del numero di donne che assumevano terapia ormonale combinata).

 

Il commento a questo articolo:

La cessazione della TOS ha comportato un calo netto del rischio tumorale tra le donne che assumevano tale terapia, il che si spiega probabilmente con un effetto diretto della terapia ormonale sullo sviluppo di tumori mammari occulti. Se questa ipotesi patogenetica fosse corretta, occorrerebbe ancora verificare se la diminuzione dei casi di tumore dopo la sospensione della TOS sia un dato di fatto destinato a durare nel tempo o non un risultato provvisorio ed immediato. Quale che sia la risposta, comunque, i dubbi e gli allarmi sull’uso prolungato della terapia ormonale sostitutiva sono più che giustificati.

Bibliografia:

DUE NUOVI STUDI METTONO IN DUBBIO L’EFFICACIA DEL TEST DEL PSA
Come spesso capita, è una questione di buon senso. Il test del PSA, per la diagnosi del carcinoma della prostata, non è infallibile. E proprio per questo può esporre il paziente a procedure diagnostiche eccessive (le biopsie) e a trattamenti non necessari se il tumore diagnosticato è piccolo e poco aggressivo.
Due studi, pubblicati sul numero del 26 marzo del New England Journal Medicine, hanno recentemente contribuito a sollevare nuovamente i molti dubbi già espressi su questo esame.
Ma allora il PSA serve o no? Come dicevamo, serve buon senso. Ovvero, il test è utile se utilizzato nel modo giusto: non come una prova dell’esistenza di un tumore, ma come un eccellente indizio. Di per sé l’esame è molto semplice. Consiste nella ricerca di una proteina prodotta dalle cellule della prostata e si misura con un esame del sangue che indica le alterazioni presenti nell’organo (che potrebbero essere spia della presenza di lesioni cancerose, evidenziare semplicemente delle infiammazioni oppure riflettere il naturale “ingrossamento” benigno della prostata legato all’invecchiamento).
Gli esiti dei due studi di screening in questione (uno europeo, che ha coinvolto 182mila uomini di sette Paesi europei, e uno americano, condotto dal National Cancer Institute su 77mila pazienti di dieci centri sanitari) erano attesi da tempo, anche perché hanno coinvolto molte persone e sono durati molti anni. I pazienti delle due indagini sono stati scelti casualmente per essere testati o meno in maniera sistematica con PSA e visita prostatica. Sono stati seguiti per dieci anni, durante i quali i ricercatori hanno tenuto il conto dei decessi valutando se lo screening aveva fatto la differenza. Ma i risultati vanno ben interpretati perché possono apparire contraddittori.
La ricerca europea indica che il numero di vite salvate con il test è significativo: il tasso di mortalità viene ridotto almeno del 20 per cento negli uomini di età compresa fra 55 e 69 anni, sebbene il PSA risulti associato a un alto rischio di sovradiagnosi. Per ogni morte da cancro prostatico evitata, infatti, 1410 partecipanti hanno dovuto sottoporsi a screening e 48 di loro hanno dovuto subire un trattamento terapeutico.
Lo studio americano, invece, non ha riscontrato sostanziali differenze fra il gruppo di pazienti, anche se numerosi limiti pregiudicano un’interpretazione corretta e definitiva di questa ricerca.
Limitare il test ai casi selezionati appare attualmente fondamentale per arginare i falsi allarmi allo scopo di evitare eventuali «inutili» interventi terapeutici su pazienti anziani o con una malattia in fase iniziale e poco aggressiva, che non influirà sulla loro normale aspettativa di vita. La preoccupazione dell’Associazione Europea di Urologia (EAU) è chiara: alle moltissime diagnosi (nel 2005 in Italia 44.000 nuovi casi: ogni 12 minuti una persona riceve nel nostro Paese una diagnosi di cancro alla prostata) segue sempre – salvo rare eccezioni - la proposta di un trattamento curativo, anche quando il tumore mostra caratteristiche di non aggressività. Ma chirurgia, brachiterapia, radioterapia esterna sono trattamenti che possono causare importanti alterazioni della qualità di vita della persona. Evitare l’overtreatment con strategie diversificate, includendo programmi come la sorveglianza attiva, significa quindi individuare e selezionare i pazienti meritevoli di una specifica terapia immediata da quelli suscettibili di una possibile “cura differita”, evitando cioè che l’eccesso di diagnosi conduca ad un eccesso, indiscriminato, di trattamenti non necessari.
Queste, in sostanza, le indicazioni dell’EAU: i dati finora pubblicati sono insufficienti per raccomandare, a livello di politica di sanità pubblica, lo screening della popolazione maschile per il tumore della prostata per mezzo del PSA a causa degli importanti effetti del sovratrattamento. I professionisti sanitari, in particolare gli urologi, dovrebbero quindi, in casi selezionati, adottare metodi sicuri di sorveglianza e osservazione del tumore senza ricorrere a terapie invasive inappropriate. Le cure, poi, dovrebbero essere personalizzate secondo i bisogni dei pazienti e secondo la prognosi del tumore diagnosticato. A livello di ricerca, inoltre, è indispensabile sviluppare nuovi marcatori diagnostici e prognostici e nuove tecniche di imaging in grado di potenziare la capacità degli strumenti di screening di predire anche l’aggressività dei tumori individuati.
E i diretti interessati, gli uomini over 50, che dovrebbero fare? Se vogliono sottoporsi al test del PSA e all’eventuale biopsia prostatica devono informarsi su rischi e benefici dello screening e sulla valutazione del rischio individuale, non dimenticando che, se esiste familiarità per cancro prostatico, l’attenzione al problema va posta già dall’età di 40 anni.