Insonnia

Insonnia

Una patologia troppo spesso sottovalutata e poco conosciuta dai pazienti che si recano dal medico per la cura dei disturbi che comporta senza riuscire ad attribuirne la giusta causa. Il dovere del medico è quello di educare il paziente al riconoscimento di questo disturbo nel tentativo di limitare quelle che sono le conseguenze stimate dell’insonnia, i suoi costi sociali ed il deterioramento della qualità della vita dei pazienti che ne soffrono.

Un buon sonno è indispensabile per essere in forma. Senza sonno persino la vita è impossibile, ma se  il sonno  non è ristoratore tutta la nostra vita ne viene sconvolta perché non siamo in grado di assolvere al meglio i nostri compiti quotidiani.
Sfortunatamente i problemi legati al l’insonnia  ed alla  sonnolenza  diurna che ne deriva sono ancora sottovalutati sia dai pazienti che dai medici che dovrebbero interessarsene.

Da una serie piuttosto ampia di indagini epidemiologiche, svolte negli USA ed in molti paesi d’Europa, emerge che  l’insonnia  è uno dei disturbi più diffusi nell’ambito della medicina generale.

L’insonnia viene definita come una incapacità ad ottenere un’adeguata quantità di sonno ristoratore dovuta ad una difficoltà di indurlo e/o mantenerlo.
Il sonno risulta di durata insufficiente e con scarsa capacità di ristoro tale da compromettere la normale attività diurna e da originare sensazioni di stanchezza, tensione, irritabilità, dolori o altre insufficienze funzionali.
Il disturbo è così complesso e raccoglie una così grande varietà di sintomi di diversa gravità tali da non permettere di considerare  l’insonnia  come una vera malattia ma un coacervo di sintomi.

L’insonnia insorge generalmente in seguito ad avvenimenti con una forte connotazione affettiva o stressante, oppure come conseguenza di disturbi ambientali, malattie organiche, malattie psichiatriche o violazioni del normale ritmo sonno veglia.
Oltre a questi fattori scatenanti si associano fattori predisponenti legati all’età, al sesso, all’attività lavorativa ed al ruolo sociale.
Il suo instaurarsi è raramente brusco, ma insidioso e si accompagna alla comparsa di un sonno irregolare.
Il paziente riferisce un certo numero di disturbi come la mancanza del desiderio di dormire pur se affaticato, il non riuscire ad addormentarsi per pensieri ed angosce,  il sonno  leggero e non ristoratore, l’inefficienza diurna e la stanchezza permanente. 
Altri sintomi possono essere:

• La sensazione di essere sempre tra veglia e sonno
• L’alterazione delle facoltà intellettive
• Disturbi dell’umore
• Disturbi somatici

Le insonnie possono essere catalogate in base alle modalità di insorgenza ed alla durata degli episodi ed in base al  periodo  della notte in cui si manifestano. Per un corretto inquadramento diagnostico, tutti questi elementi vanno tenuti in considerazione ed hanno un’enorme importanza per l’approccio terapeutico.

Definizione

Si tratta di un disturbo piuttosto complesso a volte troppo sottovalutato dal paziente che ne parla scarsamente con il proprio medico di fiducia. L’insonnia ha conseguenze a breve e lungo termine la cui gravità, invece, ci suggerisce di approfondire l’argomento in maniera adeguata.
E’ un disturbo del sonno per cui questo viene avvertito come insufficiente, insoddisfacente o non ristoratore, il che giustifica le lamentele di sonno di cattiva qualità.
L’insonnia, sintomo soggettivo, può essere legata a difficoltà di addormentamento, a difficoltà di  mantenimento del sonno  con risvegli multipli o prolungati oppure a risveglio precoce: questi parametri si possono obiettivare mediante registrazioni polisonnografiche. I sintomi associati all’insonnia sono la stanchezza, la  sonnolenza  diurna, i disturbi della concentrazione con ridotta efficienza professionale e spesso disturbi dell’umore.

Criteri di classificazione

Periodo della notte, durata ed andamento in cui si manifesta il disturbo dell’insonnia divengono nella classificazione della patologia chiavi di lettura essenziali che permettono al medico di avviare il paziente verso un iter terapeutico ben definito.
Classificazione Internazionale dei Disturbi del Sonno

Delle 84 entità cliniche proposte nella Classificazione Internazionale dei Disturbi del Sonno ben 65 sono comunemente associate ad insonnia.

Dissonnie

Patologie Intrinseche
1 - Insonnia psicofisiologica
2 - Sleep state misperception (Pseudoinsonnia)
3 - Insonnia idiopatica
4 - Narcolessia
5 - Ipersonnia ricorrente (S. di Klein-Levin e altre forme incomplete)
6 - Ipersonnia idiopatica
7 - Ipersonnia post-traumatica
8 - Sindrome delle Apnee Morfeiche di tipo ostruttivo (OSAS)
9 - Sindrome delle Apnee Morfeiche di tipo centrale
10 - Sindrome da ipoventilazione alveolare centrale (idiopatica)
11 - Mioclono Notturno (Periodic Limb Movement Disorder)
12 - Restless Legs Syndrome (S. delle  gambe senza riposo )

Patologie estrinseche
1 - Scorretta  igiene del sonno 
2 - Disturbi del sonno di origine ambientale
3 - Insonnia d’altitudine
4 - Insonnia transitoria psicofisiologica (”adjustment sleep disorder”)
5 - Sindrome da  sonno insufficiente 
6 - Limit-setting Sleep Disorders (insonnia dell’infanzia)
7 - Insonnia d’associazione
8 - Insonnia da allergia alimentare
9 - Nocturnal eating (drinking) syndrome
10 - Disturbo del sonno da ipnotici
11 - Disturbi del sonno da sostanze stimolanti
12 - Disturbi del sonno da alcolici
13 - Disturbi del sonno da tossici

Patologie dei ritmi circadiani
1 - Jet-lag Syndrome
2 - Sindrome dei turnisti
3 - Pattern sonno-veglia irregolare
4 - Sindrome da “ritardo di  fase ”
5 - Sindrome da “anticipo di  fase ”
6 - Sindrome ipernictemerale

Parasonnie

Disturbi dell’arousal
1 - Risvegli confusionali
2 - Sonnambulismo
3 - Terrori notturni

Disturbi della transizione sonno veglia
1 - Jactatio capitis notturna
2 - Scosse ipnagogiche
3 - Sonniloquio
4 - Crampi notturni

Parasonnie associate al  sonno REM 
1 - Incubi
2 - Paralisi del sonno
3 - Compromissione dell’erezione peniena legata al sonno
4 - Erezioni peniene dolorose legate al sonno
5 - Arresto sinusale correlato al  sonno REM 
6 - Disturbi del comportamento legati al  sonno REM 

Altre Parasonnie
1 - Bruxismo notturno
2 - Enuresi notturna
3 - Sindrome da anomala deglutizione
4 - Distonia Parossistica Notturna
5 - Morte improvvisa inesplicata (popolazioni asiatiche)
6 - Russamento primitivo
7 - Apnee Morfeiche Infantili
8 - Sindrome da Ipoventilazione Centrale Congenita (S. di Ondine)
9 - Morte improvvisa del lattante
10 - Mioclono notturno neonatale benigno

Disturbi del sonno secondari a patologie neurologiche, psichiatriche o internistiche

Patologie neurologiche
1 - Patologie cerebrali degenerative
2 - Demenza
3 - Morbo di Parkinson
4 - Insonnia fatale familiare
5 - Epilessia
6 - Stato di male elettrico nel sonno (ESES)
7 - Cefalea

Patologie psichiatriche
1 - Psicosi
2 - Disturbi del tono dell’umore (maggiori o minori)
3 - Disturbi d’ansia
4 - Attacchi di  panico 
5 - Alcolismo

Patologie internistiche
1 - Malattia del sonno (tripanosomiasi)
2 - Ischemia miocardica notturna
3 - Patologie polmonari ostruttive croniche ed asma bronchiale
4 - Reflusso gastro-esofageo legato al sonno
5 - Ulcera peptica
6 - Fibromialgia

Disturbi del sonno in via di inquadramento
1 - Brevi dormitori (short sleepers)
2 - Lunghi dormitori (long sleepers)
3 - Subwakefulness Syndrome
4 - Mioclono parcellare
5 - Iperidrosi notturna
6 - Disturbi del sonno associati al  ciclo mestruale 
7 - Disturbi del sonno associati alla  gravidanza 
8 - Allucinazioni ipnagogiche terrificanti (incubi dell’addormentamento)
9 - Tachipnea notturna
10 - Laringospasmo notturno
11 - Sleep choking syndrome

Forme di insonnia

La definizione delle forme di insonnia è lo step fondamentale per la prescrizione da parte del medico di una terapia efficace per il paziente affetto dal disturbo.
Le forme di insonnia sono multiple:

•  
• Insonnie situazionali: sono spesso transitorie, e possono essere dovute a fattori quali un   periodo  di superlavoro, una situazione di stress, uno spostamento orario.
• Insonnie farmacologiche: da uso cronico e abuso di psicotropi, con totale modificazione dell’architettura del sonno, o da uso di altri farmaci prescritti per motivi diversi (estratti tiroidei, corticoidi, beta-bloccanti, alcuni antibiotici, ecc.).
• Insonnie legate a disturbi psichiatrici: rappresentano la forma più frequente e più legata ad un’evoluzione cronica. Si ricordano gli stati depressivi, gli stati  mania cali, i disturbi d’ansia, le nevrosi, la  schizofrenia , l’alcolismo e le altre tossicomanie.
• Insonnie organiche: sono insonnie legate a patologie degenerative (morbo di Parkinson,  malattia di Steele-Richardson-Olszewski , morbo di Alzheimer, ecc.), traumatiche, infettive, digestive (reflusso gastroesofageo), vascolari (accidenti vascolari cerebrali, angina di Prinzmetal, ecc.), dolorose (neoplasie, reumatismi, ecc.).
• Insonnie dovute a disturbi del sonno intrinseci:  sindrome delle apnee morfeiche , sindrome da aumentate resistenze delle vie aeree superiori, sindrome dei  movimenti periodici degli arti  inferiori, sindrome delle  gambe senza riposo, narcolessia .
• Insonnie senza cause apparenti: insonnie idiopatiche, insonnie da iper-allerta, insonnie da disfunzione dei meccanismi regolatori del sonno.

Epidemiologia

Lo studio dell’epidemiologia dell’insonnia non è stato mai veramente affrontato in maniera efficace. Uno dei problemi più evidenti è il fatto che il paziente stesso che soffre di disturbi del sonno non sempre ritiene di essere affetto da insonnia e, quindi, ne subisce le conseguenze in maniera silente.
In Francia, studi epidemiologici hanno evidenziato che il 26% della popolazione si lamenta di difficoltà al sonno, il che comporta il consumo di ipnotici nel 15% dei casi. 
In uno studio americano, il 35 % degli adulti intervistati hanno denunciato la presenza di un disturbo del sonno nei dodici mesi precedenti: per il 17% di questi, si tratta di un’importante preoccupazione. 
Tutti gli studi concordano sul fatto che i disturbi di sonno sono più frequenti nella donna e nell’anziano. Lo stesso studio rileva che il 54% dei soggetti tra i 18 e i 34 anni non hanno mai avuto problemi di sonno, percentuale che scende al 49% nei soggetti tra i 65 e i 79 anni. Con l’aumentare dell’età, più che a un reale aumento di prevalenza, si assiste ad una ?cronicizzazione dell’insonnia?. I consumatori occasionali o regolari di ipnotici sono tre volte più numerosi in Francia che negli Stati Uniti. 

Per quanto riguarda l’Italia, è difficile fare valutazioni quantitative precise, sia per la nota carenza di studi epidemiologici, sia per la difficoltà di definire in termini monetari le spese inerenti alle singole voci che concorrono alla composizione dei costi sanitari. Uno studio epidemiologico pionieristico sui disturbi del sonno fu condotto da Lugaresi e collaboratori tra il 1976 e il 1978 nella realtà omogenea e ristretta della Repubblica di San Marino. Il 19,1% della popolazione indagata (età 20 anni) si lamentava di insonnia. Il disturbo era più marcatamente presente nelle donne a partire dall’età di 45 anni e negli uomini dopo i 60. Tra la popolazione di San Marino l’uso di farmaci ipnotici era abituale nell’1,5% e occasionale nel 27,1%. 
La prima indagine epidemiologica condotta su un campione italiano rappresentativo è stata pubblicata nel 1995. L’indagine, condotta in 160 comuni appartenenti a quattro grosse aree geografiche (nord-est, nord-ovest, centro, sud e isole), mirava a valutare la prevalenza dell’insonnia nell’arco di 12 anni nella popolazione adulta (età: 14-79 anni). 
Il 48,7% delle 1937 persone intervistate ha asserito di non avere mai sofferto di insonnia nell’anno precedente, il 22,5% ha affermato di averla provata sporadicamente, il 15,5% ha sperimentato un’insonnia transitoria o di breve termine, mentre il 13,2% ha sofferto di insonnia cronica. In pratica, oltre 22 milioni di italiani lamentavano almeno un episodio nell’arco di un anno: 12 milioni in maniera occasionale, quasi 6 milioni per brevi periodi e 4,5 milioni in maniera permanente. 

In tutte le fasi dell’età, l’insonnia è risultata più frequente nelle femmine; in ambedue i sessi, si è registrato un aumento dell’insonnia col progredire dell’età sebbene l’andamento appaia differenziato nei due sessi. Anche l’andamento dell’insonnia cronica si differenzia nei due sessi (grafico): tra i maschi gli incrementi più importanti si registrano tra i 24 e i 34 anni (7,4%) e nella terza età (18,3% dopo i 65 anni); tra le femmine in  epoca  climaterica (20,2%) e in età senile (35,7% dopo i 65 anni). 
Prevale nelle donne sia l’insonnia cronica (+5,3%) che l’insonnia transitoria (+6,5%). L’insonnia cronica è più diffusa tra chi vive solo, tra chi è pensionato o casalinga. Sono più suscettibili di soffrire d’insonnia le donne in pensione delle classi sociali più basse.

Clinica

L’insonnia ha risvolti più o meno complessi a breve come a lungo termine. Nell’immediato il paziente può avvertire difficoltà a svolgere le attività più comuni nelle ore diurne e manifestare un calo generale delle prestazioni oltre a trascorrere ore penose ed angoscianti durante la notte. A lungo andare, invece, si possono creare situazioni patologiche anche gravi a carico dell’apparato cardiovascolare così come di quello neurologico.
Dopo una notte insonne i sintomi più spesso riferiti sono

• Astenia
• Diminuzione globale dell’efficienza
• Aumento della temperatura corporea e del metabolismo
• Abbassamento della soglia del  dolore 
• Maggiore incidenza di malattie psicosomatiche legate allo stress

Il 47% degli insonni cronici (più di 2 milioni di individui) riferiscono di avere delle conseguenze diurne legate al proprio disturbo di sonno. Rispetto alle forme di insonnia transitoria od occasionale, nell’insonnia cronica sono significativamente presenti:

• Irritabilità e nervosismo: 41%
• Minore efficienza fisica: 32,8%
• Tristezza, ansia, noia, sentimenti negativi: 30%
• Disturbi della memoria : 15,3%
• Difficoltà a risolvere problemi nuovi o difficili

Circa il 10% degli intervistati riferisce di usare sonniferi e/o tranquillanti, che vengono assunti spesso o regolarmente dal 57,2% di chi ne fa uso. L’uso di ipnotici è più diffuso nel sesso femminile, negli anziani nell’Italia settentrionale e nelle classi sociali più ampie.

Studi condotti negli Stati Uniti indicano che, rispetto agli individui senza insonnia e con forme di insonnia lieve, le persone con insonnia cronica presentano maggiori difficoltà nel completare compiti semplici, nella gestione dello stress, nel prendere decisioni, nelle attività familiari e nelle relazioni sociali.
Il calo del rendimento sul lavoro viene valutato nell’ordine del 20%.

Studi condotti in Europa hanno confermato che la qualità della vita nei soggetti con insonnia è significativamente ridotta rispetto agli individui sani. Gli insonni trascorrono più tempo di fronte alla TV, leggono e fanno meno attività fisica dei non insonni.

Ma le conseguenze dell’insonnia non si limitano alle sole attività diurne. Esistono conseguenze fisiologiche a lunga scadenza in grado di provocare seri danni a chi ha sofferto per anni di insonnia.
L’insonnia, infatti, non è un sintomo, ma riflette anche il cattivo funzionamento di un’attività biologica fondamentale. In altre parole, dormire male non è solo una pena per l’anima, ma può essere il segno di qualche importante disturbo dell’organismo e rappresentare un rischio per la nostra salute.

Esami

Le più moderne tecniche di analisi consentono agli specialisti di recuperare moltissime informazioni sull’andamento del sonno. La realizzazione dello strumento che esegue l’elettroencefalogramma ha aperto le porte, negli anni venti del secolo scorso, allo studio dei tracciati che definiscono l’attività notturna, consentendo ai neurologi impegnati nella medicina del sonno di eseguire le valutazioni più opportune alla diagnosi esatta della tipologia di insonnia di cui soffre un determinato paziente.
Il sonno si associa da sempre al concetto di quiete e riposo, che il corpo e la mente stanchi si concedono per recuperare le forze al termine di una prolungata fase di attività. Dal punto di vista comportamentale, il sonno si manifesta in maniera stereotipata come uno stato di passività, costellato da qualche sporadico movimento, ma sostanzialmente privo di qualsiasi connotato dinamico. In realtà, l’attività cerebrale durante il sonno è continua e incessante ed è molto più ricca che in veglia. Fin dai tempi antichi, l’uomo ha tentato di stabilire la natura ed i meccanismi del sonno, ma solo l’avvento dell’EEG e delle nuove tecniche polisonnografiche ha permesso di svelare le modificazioni bioelettriche che si associano all’atto del dormire.
In base alle regole convenzionali, nel sonno si distinguono 5 stadi: uno stadio REM (Radip Eye Movements) e quattro stadi non-REM.Nel sonno non-REM lo stadio 1 e lo stadio 2 costituiscono il sonno leggero, mentre lo stadio 3 e lostadio 4 compongono il sonno profondo.

Gli stadi del sonno si ripetono più volte nel corso di una notte e sono talvolta interrotti da brevi periodi di veglia. La loro organizzazione temporale permette di ricostruire un profilo di struttura che prende il nome di ipnogramma. Dall’analisi quantitativa dell’ipnogramma emerge una serie di parametri macrostrutturali che forniscono informazioni sulla continuità e sulla composizione del sonno.

L’analisi macrostrutturale del sonno identifica i singoli stadi in base alla presenza prolungata nel tempo di ritmi elettroencefalografici costanti (stazionari) definiti “attività toniche”. Ogni stadio è concepito come uno stato neurologico stabile. Tuttavia, la lettura macrostrutturale non dà informazioni complete della dinamica del sonno e va integrata dall’analisi della microstruttura, caratterizzata dalla comparsa di eventi elettroencefalografici transitori (attività fasiche) che, sommandosi ed articolandosi nel corso della notte, controllano e regolano l’intera struttura del sonno.

Diagnosi

Il momento diagnostico dell’insonnia rappresenta forse la tappa più complessa che vede impegnato il medico in una serie di valutazioni parallele che devono tenere conto di molti fattori: lo stile di vita e lo stato psicologico del paziente che possono emergere dal colloquio con quest’ultimo e con la sua famiglia e la presenza di altre patologie. Si tratta, per il medico di scandagliare, quindi, le cause esogene e le cause endogene che possono aver determinato lo sviluppo dell’insonnia.
La diagnosi di insonnia si basa essenzialmente sul colloquio con il paziente, il coniuge e la famiglia. Occorre precisare il tipo di insonnia: difficoltà di addormentamento, risvegli notturni multipli, risveglio mattutino troppo precoce.
E’ importante indagare sulle conseguenze diurne: la sonnolenza, la difficoltà di concentrazione, i disturbi dell’umore, l’irritabilità. Il paziente va interrogato sulle condizioni dell’ambiente in cui dorme, sui suoi effettivi bisogni in termini di durata di sonno (breve dormitore, lungo dormitore), sulle tensioni legate al suo modo di vita, sull’irregolarità del sonno, sull’eventuale lavoro di turnista.

Occorre valutare il sonno nei giorni feriali e nei periodi festivi, e cercare di capire il più possibile la personalità del paziente e il contesto psicologico. Inoltre occorre sempre cercare l’eventuale esistenza di fenomeni episodici notturni, di terrori notturni, di sonnambulismo, di crisi comiziali notturne (soprattutto le crisi parziali), dato che tutto ciò che frammenta il sonno induce l’insorgenza di disturbi della vigilanza il giorno successivo. Non vanno dimenticate le patologie intercorrenti (asma, cardiopatie) e l’assunzione di psicofarmaci e di altri farmaci che possono comunque avere ripercussioni sul sonno.

Un’anamnesi lunga e minuziosa può orientare il medico verso una diagnosi di cattiva igiene del sonno, o di disturbi psicopatologici, o di disturbo organico. In caso di disturbi psicopatologici o di cattiva igiene (assunzione di bevande eccitanti, orari irregolari di allettamento e di risveglio, ecc.) è utile l’aiuto fornito dalla compilazione del diario del sonno. L’orientamento verso un’origine organica del disturbo deve indurre ad effettuare una polisonnografia notturna, associata o meno ad un test diurno sulle latenze multiple di sonno (MSLT).

Le cause principali dell’insonnia vanno ricercate considerando sia lo stato di salute del paziente (indagando in particolare le possibili cause endogene del problema), sia il suo ambiente e lo stile di vita (verificando cioè la concorrenza di fattori di natura esogena).

• Fattori endogeni: malattie somatiche (soprattutto coronaropatiche, cardiopatie nella fase di scompenso, ipertiroidismo, asma bronchiale, ulcera duodenale, malattie reumatiche); malattie psichiche (sindrome depressiva, nevrosi d’ansia); mioclono periodico notturno e sindrome delle gambe senza riposo; narcolessia; lesione del SNC (demenza, morbo di Parkinson); invecchiamento, gravidanza e puerperio; disturbi del ritmo circadiano (sindrome da ritardo di fase, sindrome da anticipo di fase); sindrome delle aumentate resistenze.
• Fattori esogeni: situazionali (personali: ad esempio inadeguata igiene del sonno, superlavoro, situazioni di stress, accudimento di bambini piccoli con problemi di sonno oppure di malati o di anziani con disturbi del ritmo circadiano; ambientali: rumore eccessivo, temperatura, illuminazione o letto inadeguati; sociali: jet-lag, lavoro a turni; farmacologici (uso cronico e abuso di psicotropi, con totale modificazione dell’architettura del sonno; uso di altri farmaci prescritti per motivi diversi: estratti tiroidei, corticosteroidi, beta-bloccanti, alcuni antibiotici, ecc.).

In caso di cattiva igiene del sonno (se, ad esempio, il soggetto assume bevande eccitanti o non segue orari regolari di allettamento e di risveglio) e in caso di disturbi del ritmo circadiano, si rivela utile la compilazione del diario del sonno. L’orientamento verso un’origine organica (endogena) del disturbo deve indurre, invece, a richiedere una polisonnografia notturna, eventualmente associata a test sulla tendenza del soggetto ad addormentarsi durante il giorno.

Indicazioni per l’iter diagnostico

Le principali cause dell’insonnia possono essere raccolte in 6 grandi gruppi, a ciascuno dei quali sono associati particolari comportamenti o sintomi, che ne permettono la definizione.

La relazione tra insonnia e disturbi psichiatrici

Se è vero che alcune forme gravi di insonnia sono sottese da problemi mentali, è altrettanto certo che nella maggior parte dei casi il disturbo psichiatrico è solo un evento concomitante con l’insonnia e non la sua causa principale.
Il paziente insonne può andare incontro a problemi di tipo psichiatrico di cui non aveva mai sofferto. In uno studio prospettico in cui è stata valutata l’insonnia non associata ad alcun disturbo psichiatrico precedentemente diagnosticato si è constatato che nel follow-up si verificavano aumento della depressione, attacchi di panico, abuso di alcol e accresciuto utilizzo di cure psichiatriche e di farmaci in generale.

La convinzione diffusa che il rapporto tra insonnia ed ansia sia indissolubile è stata rafforzata dall’impiego delle benzodiazepine, notoriamente prescritte per controllare l’ansia. Tuttavia l’introduzione di farmaci non benzodiazepinici, ipnotici ma non ansiolitici, ha consentito di ottenere risultati terapeutici più mirati e ridimensionato l’associazione ansia-insonnia.
Analoghe considerazioni valgono per la depressione. Un recente studio condotto negli Stati Uniti ha segnalato un consistente aumento dell’uso di antidepressivi sedativi come ipnotici da parte di pazienti insonni senza alcun disturbo affettivo. In altre parole esistono farmaci che risultano efficaci perché agiscono sui meccanismi di regolazione del sonno, indipendentemente dalle loro proprietà psicotrope.

Terapia

L’insonnia non è soltanto un disturbo soggettivo, ma è lo specchio di un alterato meccanismo fisiologico che può avere ripercussioni non solo sull’attività diurna dell’individuo (sonnolenza, stanchezza, ridotte performance, disturbi dell’umore) ma anche sull’apparato cardiocircolatorio, sul sistema nervoso, sul sistema endocrino e sul metabolismo. Curare l’insonnia diventa pertanto una finalità legittima del medico, non solo per migliorare la qualità del paziente ma soprattutto per ridurre i rischi per la salute.
La terapia farmacologica dovrebbe ispirarsi ai seguenti principi:

1. Quando possibile, il trattamento dovrebbe essere specifico per il disturbo sottostante (internistico, psichiatrico, ambientale).
2. Il trattamento va considerato efficace se promuove una buona funzionalità diurna. Non basta pertanto focalizzare l’attenzione sulla riduzione della latenza di addormentamento o sull’allungamento del tempo totale di sonno. Il trattamento dell’insonnia deve almeno non ridurre la funzionalità diurna.
3. Il medico deve seguire le abitudini di vita del paziente durante tutto il trattamento e accertarsi che venga mantenuta una buona igiene del sonno.
4. Gli effetti della terapia farmacologica vanno seguiti nel tempo con aggiornamenti clinici periodici.

Approccio al paziente

I numeri dell’insonnia parlano chiaro: sono molto poche le persone con problemi di insonnia che si rivolgono ad uno specialista. Qual è allora l’importanza del primo colloquio con un paziente?
Circa la metà delle persone con insonnia purtroppo non riferisce il problema a un professionista mentre la maggior parte di coloro che lo fanno si rivolge al Medico di Medicina Generale. Tuttavia, molti Medici di Medicina Generale non hanno tempo per sottoporre i propri pazienti ad un’intervista dettagliata per accertare la presenza di un rilevante disturbo del sonno; infatti un colloquio sufficientemente esteso da discriminare i casi in cui un problema di sonno è presente in modo occasionale o con scarsa rilevanza clinica richiede non meno di 20 minuti.
Eppure rilevare precocemente un disturbo del sonno può avere notevole importanza per la diagnosi precoce di vari tipi di disagio mentale e per la prevenzione di deficit e incidenti causati da eccessiva sonnolenza.

Una malattia in cui il sonno nuoce, è mortale; ma se il sonno è benefico, la malattia non è mortale.
Ippocrate, Aforismi

E’ evidente che il Medico di Medicina Generale non può approfondire con eccessivi dettagli le caratteristiche cronobiologiche di tutti i suoi assistiti, né è pensabile che possa sottoporre tutti i suoi pazienti ad un’intervista diagnostica strutturata per orientare un disturbo del sonno. Tuttavia, rispetto allo specialista, il Medico di Medicina Generale può essere avvantaggiato nell’approccio al paziente perché in molti casi lo segue da tempo.

Gengivite

Che cos’è

La gengivite è un’infiammazione locale delle gengive che circondano i denti. Le gengive sane hanno un colorito roseo e non sanguinano durante lo spazzolamento e l’uso del filo interdentale.

Quali cause

La gengivite è causata dalla placca batterica che si stabilizza tra i denti e le gengive, coma una pellicola tenace. Al prolungato contatto con gli acidi velenosi prodotti dai batteri la gengiva si infiamma sempre di più ed incomincia a sanguinare anche al semplice contatto con lo spazzolino. Nel tempo, la placca non rimossa si calcifica diventando tartaro che irrita sempre di più la gengiva.

I fattori che favoriscono lo sviluppo della placca batterica sono l’inadeguata igiene orale e le malposizioni dei denti, in quanto risulta più disagevole lo spazzolamento.

Come si presenta

Le gengive malate si presentano gonfie ed arrossate e quando si esegue lo spazzolamento o il passaggio del filo interdentale (filaggio) possono sanguinare.

Evoluzione

La placca batterica non rimossa con le manovre di igiene si indurisce e calcifica, formando incrostazioni che possono essere rimosse solo dal dentista. Queste incrostazioni vengono chiamate “tartaro”. Dopo essersi formato, il tartaro si addentra sotto la gengiva dove si possono formare delle tasche in cui la placca continua ad accumularsi. Queste possono approfondirsi al punto tale che la gengiva si ritira e lascia scoperta la radice del dente (recessione delle gengive) che diventa estremamente sensibile. Inoltre, le tasche con profondità superiore a 3 millimetri sono difficili da pulire e perciò diventano ricettacolo di batteri. Una bevanda calda o molto fredda o anche il contatto con lo spazzolino possono provocare sensazioni molto spiacevoli se non addirittura dolore. Se non si interviene tempestivamente, la distruzione della gengiva e dell’osso di sostegno dei denti porterà alla progressiva mobilità fino alla perdita del dente.

Problemi associati

A seguito della gengivite si verifica un gonfiore ed un sanguinamento crescente delle gengive che spesso impedisce le normali manovre di igiene domiciliare con lo spazzolino. Diventando infatti le gengive fastidiose o dolorose, il paziente è spesso indotto a non lavarsi i denti, accrescendo il problema per ulteriore accumulo di placca. Inoltre la gengivite può portare, nelle fasi più gravi ed avanzate, all’esposizione delle radici dei denti che diventano sensibili alla temperatura ed ai cibi dolci/salati. Nelle fasi ancora più gravi, la gengivite può evolvere verso la parodontite che porterà alla crescente mobilità dei denti.

Cosa fare

Rivolgersi al proprio odontoiatra di fiducia ed evitare l’uso di prodotti specifici senza prescrizione medica.

Come si previene

Per prevenire l’insorgenza della gengivite è necessario eseguire una corretta igiene orale domiciliare dopo ogni pasto principale. Lo spazzolino e il dentifricio sono i principali strumenti di prevenzione dentale, sia per i disturbi gengivali che per la carie. È bene farsi prescrivere dal proprio odontoiatra o igienista dentale di fiducia lo spazzolino e il dentifricio più indicato per la propria situazione dentale e/o gengivale: gengive sanguinanti, tendenza al tartaro, denti sensibili.

È bene coadiuvare l’igiene orale domiciliare con l’uso del filo interdentale. Quest’ultimo consente la rimozione della placca tra un dente e l’altro e lungo il bordo gengivale.

In alcune condizioni gengivali, l’odontoiatra prescriverà l’uso di un colluttorio specifico o di alcune paste gengivali per ridurre l’infiammazione locale.

Per prevenire l’insorgenza di malattie alle gengive ed ai denti è fondamentale effettuare una visita di controllo periodica presso il proprio odontoiatra di fiducia. Ricordate che le operazioni di igiene orale non sono istintive. Esse sono un’abitudine da imparare attraverso le istruzioni che vi verranno fornite dall’odontoiatra o dall’igienista dentale durante la visita.

Intolleranze alimentari:
dimmi di dove sei e
ti dirò che allergia hai
In Islanda dilaga l`allergia al pesce, in Svizzera c`è la più alta percentuale di abitanti allergici al sedano, nell`area del Mediterraneo invece sono pesca e melone ad essere molto poco tollerati. Per non parlare della linea che divide l`Italia a metà: sopra Firenze l`intolleranza alla mela riguarda la polpa del frutto, mentre nel meridione a scatenare l`allergia è più spesso la buccia.

Questi e altri misteri sulla localizzazione geografica delle allergie alimentari sono stati discussi nel corso di una conferenza tenutasi nella tarda primavera di quest`anno a Vienna e coordinata da EuroPrevall – un progetto di ricerca multidisciplinare sulle intolleranze al cibo – e da Clare Mills, dell`Institute of Food Research di Norwich, in Inghilterra.

Le varianti allergiche regionali sono in parte dovute alle differenze esistenti tra diverse abitudini alimentari che espongono le persone ad altrettanto differenti allergeni, ma sono le allergie incrociate a fornire un`interessante spiegazione al fenomeno. Alcune delle proteine contenute nella frutta e nella verdura, infatti, hanno una struttura pericolosamente simile a quella di pollini o altre sostanze che destabilizzano il sistema immunitario rendendolo più sensibile ad allergeni simili: questo il motivo per il quale, ad esempio, nelle zone in cui sono diffuse le betulle c`è una più alta percentuale di soggetti intolleranti alle mele.

In Italia, comunque, secondo l`Istituto superiore della sanità, i dati relativi alle reazioni avverse al cibo sono piuttosto scarsi: l`8% delle madri – con profonde differenze regionali – ha riscontrato intolleranze alimentari nel proprio bambino, mentre per gli adulti si stima una percentuale di allergici intorno al 2%. Sono soprattutto latte, grano, uovo e soia i prodotti meno “tollerati” dagli italiani

Carne rossa:
in Usa allarme infarto
«Riscoprire i bolliti»
Bistecca addio? Mangiare carni rosse, stracotte e in eccesso fa male alla salute: lo conferma una ricerca americana, una delle più ampie finora condotte, i cui risultati indicano un sensibile aumento della mortalità in chi preferisce il manzo al pollo.

Lo studio, apparso sugli Archives of Internal Medicine e condotto dal National Cancer Institute, ha coinvolto più di mezzo milione di persone, uomini e donne tra i 50 e i 71 anni ed è cominciato nel 1995: i volontari sono stati intervistati su abitudini alimentari e condizioni di salute. I ricercatori hanno poi seguito le loro sorti tramite gli immensi archivi pubblici in cui viene schedata la mortalità in Usa.

Il risultato - Durante il lungo periodo di monitoraggio, è stata riscontrata una più elevata incidenza di tumori e disturbi cardiovascolari nei soggetti abituati ad un elevato consumo di carni rosse o di provenienza industriale. I dati suggeriscono che l`11% dei decessi degli uomini e il 16% dei decessi delle donne si sarebbero potuti evitare intervenendo soltanto sulla dieta: la carne è la maggiore fonte di grassi saturi, associati al tumore al seno e al colon, e una riduzione nel consumo è legata alla diminuzione dei fattori di rischio per il cuore, quali pressione alta e alti livelli di colesterolo.

Ritornare ai bolliti - “Niente di nuovo sotto il sole”, spiega a Salute24 Carlo Fatati, presidente dell`Adi, l`Associazione italiana di dietetica e nutrizione clinica. “Nessun italiano mette in tavola 160 grammi di arrosto ogni giorno, praticamente due porzioni”. Per fortuna la dieta mediterranea ci salva dagli eccessi, come “usare troppo sale sulla nostra fettina o troppi prodotti conservati, come panini e hamburger”, aggiunge il nutrizionista. Per il quale anche il tipo di cottura è essenziale. “Cuocere ad alte temperature non è salutare, in alternativa meglio riscoprire un piatto della tradizione italiana come il lesso”.

Le regole del nutrizionista - Il consiglio dei nutrizionisti, comunque, non è di eliminare completamente le carni dalla dieta, ma di preferire pollo e coniglio a manzo e vitello. “Con la dieta mediterranea non si sbaglia mai - spiega ancora Fatati -. Tra le due e le quattro volte a settimana faccio spazio al pesce, due volte ai formaggi, opto per un consumo moderato di insaccati e poi alterno la carne rossa alla bianca”. Il vantaggio della carne bianca è nello stesso contenuto di proteine della carne bovina, “ma con una minore composizione di grassi saturi, quelli “cattivi” per intenderci, che precorrono il colesterolo”, sottolinea il nutrizionista. “La carne dell`aia, pollo, tacchino e coniglio, è un patrimonio della cucina italiana”. Di più: anche i maiali sono “dietetici”. “Con gli attuali criteri di allevamento ci danno una carne con una composizione di grassi simile a quella del pollo”. Una sola accortezza, “basta eliminare il grasso visibile”.

No alla “caccia alle streghe” - Attenzione, però, a bocciare definitivamente tagliate e arrosti di manzo. “Gli eccessi americani non ci appartengono e bisogna ricordare che il consumo di carne rossa ha permesso di sostenere il fabbisogno energetico degli italiani nel dopoguerra”. Un ultimo dato, il sapore. Su quello, anche lo specialista non ha dubbi: “Il gusto di una buona bistecca è comunque fuori discussione“.

Mammografia

Che cos’è

La mammografia (più propriamente detta mastografia) è un esame radiografico che permette una diagnosi molto attendibile e dà la possibilità, quindi, al medico di segnalare la presenza di tumori mammari non ancora palpabili.
Per coloro che temono, giustamente, l’effetto negativo delle radiazioni ionizzanti, c’è da dire che le apparecchiature moderne, utilizzando bassi dosaggi di raggi X, consentono, senza rischi, la ripetizione routinaria dell’esame.

A che serve

La maggioranza dei noduli mammari sono tumori benigni: in genere si tratta di cisti oppure di fibroadenomi che possono essere curati senza pericoli per la vita della paziente.
Il cancro della mammella, invece, in Italia è considerato il più frequente tumore maligno della donna e sono segnalati 30.000 nuovi casi ogni anno. Colpisce in prevalenza donne di età compresa tra i 45 e 65 anni.
Per la diagnosi precoce, l’esame clinico non è da solo, un test efficace; occorre eseguire anche una mammografia ed una ecografia.
Riconoscere in tempo una neoplasia significa anche togliere il tumore e non la mammella.
Nell’ambito della diagnosi precoce la mammografia rappresenta il miglior mezzo disponibile per la diagnosi del carcinoma della mammella ed è l’unico test che può ridurre in modo significativo il numero di morti per questa neoplasia. Non è in grado, ovviamente, di riconoscere la totalità delle lesioni neoplastiche mammarie: nelle casistiche si riporta dal 10 al 20% di tumori non diagnosticati.
I limiti della mammografia sono particolarmente evidenti nelle donne con una ghiandola mammaria di elevata radiopacità (fatto che implica la produzione di lastre radiografiche non facilmente leggibili).

Cosa devo sapere

Per sottoporsi alla mammografia non occorre alcuna preparazione prima dell’esame.
Nelle donne fertili, è consigliato eseguire l’esame nella prima metà del ciclo, periodo in cui il seno è meno teso (e quindi più facilmente comprimibile) ed in cui è possibile escludere una eventuale gravidanza.
È bene ricordarsi che per il radiologo è importante avere termini di paragone con eventuali altre indagini effettuate, pertanto, è buona norma portare con sé tutta la documentazione relativa ad indagini diagnostiche senologiche eseguite in precedenza.

Come si svolge

L’esame si effettua tramite il mammografo.
La mammella viene posizionata su di un sostegno e compressa mediante un piatto in materiale plastico. La compressione del seno è fondamentale per una buona esecuzione dell’esame. L’esposizione alle radiazioni dura pochissimi secondi.
Introdotto negli anni ‘60, il mammografo, grazie soprattutto agli studi di C. Gros, ebbe subito un clamoroso successo in medicina. Attualmente sono disponibili, anche se poco diffusi per gli alti costi, i mammografi digitali che utilizzano, al posto della pellicola radiografica, un detettore che assorbe i raggi X filtrati dalla mammella e li converte in segnali elettronici. Tali segnali, oltre a poter essere memorizzati sui vari supporti magnetici o digitali utilizzati in informatica, possono essere facilmente manipolati e permettono di modificare parametri come la luminosità ed il contrasto dell’immagine, facilitando notevolmente l’individuazione di eventuali mastopatie, senza impiegare ulteriori radiazioni per ottenere l’immagine desiderata.

Limiti della mammografia

La mammografia è l’esame più importante per la diagnosi del carcinoma della mammella. Tuttavia la metodica, sebbene notevolmente perfezionata nel corso degli anni, non è in grado di riconoscere la totalità delle lesioni neoplastiche mammarie: nelle casistiche più recenti si riporta dal 10 al 20% di tumori non diagnosticati con la mammografia; le cause possono essere relative al tumore stesso (troppo basso contrasto intrinseco nei confronti dei tessuti circostanti), alla scarsa qualità della mammografia, al mancato riconoscimento da parte del radiologo.
I limiti della mammografia sono particolarmente gravi nelle donne con un seno cosiddetto “denso”, nelle quali la presenza di una ghiandola mammaria di elevata radiopacità impedisce uno studio adeguato e rende difficoltoso, se non impossibile, il riconoscimento dei segni radiologici del tumore.