Inserito da Avitto il 8 Maggio 2010 in News

Diabete mellito

 

Definizione

Il diabete mellito è un disturbo metabolico dalla molteplice eziologia, caratterizzato da una cronica iperglicemia causata da un’imperfetta secrezione insulinica, azione insulinica o entrambe.

Il diabete mellito è una delle malattie metaboliche più diffuse (tra i bambini e gli adolescenti è certamente la più comune: in Italia i portatori della malattia sono circa 20.000).

Il termine diabete deriva dal greco diabetes e significa passare attraverso.  Uno dei segni clinici più distintivi di tale patologia è, infatti, la presenza di zucchero nelle urine, che vi giunge attraverso il rene quando la sua concentrazione nel sangue supera un certo valore. A questo termine è stato aggiunto “mellito” in quanto le urine, proprio per la presenza di zucchero, sono dolci e, anticamente non c’era altra possibilità diagnostica che assaggiarle!
Oggi il termine è tuttora valido in quanto serve a distinguere questo diabete da un’altra malattia detta diabete insipido, anche se quando si parla semplicemente di diabete s’intende il diabete mellito.

Il diabete di Tipo 1

Nell’infanzia e nell’adolescenza, il diabete è molto spesso associato ad una predisposizione determinata geneticamente (HLA), dalla presenza di marcatori autoimmuni, dalla distruzione aggressiva di beta cellule, da una grave deficienza insulinica e dalla necessità urgente di una terapia insulinica di rimpiazzo, a causa del rischio di chetoacidosi.

  • Storicamente vari termini sono stati utilizzati per descrivere tali tipologie di diabete:
    • diabete giovanile;
    • chetosi incline al diabete;
    • diabete autoimmune,
    • diabete mellito insulino-dipendente (IDDM);
      (e in seguito ai recenti accordi, WHO 1998);
    • diabete tipo 1;
  • I tratti caratteristici del diabete tipo 1 paragonati a quelli del diabete tipo 2 sono mostrati nella Tabella 1

Tabella 1

Caratteristiche Tipo 1 Tipo 2
Età Attraverso l’infanzia Pubertà
Inizio Acuto, rapido, grave Variabile; da lento, leggero a grave (spesso insidioso)
Insulino dipendenza Permanente, totale, grave Variabile; non per i > 5 anni
Secrezione di Insulina Assente o molto basso Variabile
Sensibilità all’insulina Normale Decrescente
Genetica Poligenica Poligenica
Distribuzione secondo razza/etnia Totale, ma con stretta variabilità d’incidenza Alcuni gruppi etnici sono particolarmente a rischio
Frequenza (% di diabete fra i giovani) Di norma più del 90% Parecchi paesi < 10% (Giappone circa 80%)
     
Associazioni
Autoimmune si no
Chetosi comune raro
Obesità no forte
Acanthosis nigricans no si

 


Epidemiologia

  • Gli studi studi sull’incidenza molto spesso riconducono l’inizio del diabete tipo 1 alla data della prima iniezione di insulina a causa della variabilità del tempo che intercorre fra l’inizio dei sintomi e la diagnosi.
  • L’incidenza di nuovi casi varia moltissimo fra paese e paese, e fra popolazioni di differenti etnie.
  • Nei paesi ad alta incidenza, l’età dell’inizio indica che:
  • Il diabete al di sotto dell’anno di età è estremamente raro:
    • l’incidenza aumenta con l’età
    • potrebbe esserci un leggero picco fra i 2-4 anni
    • c’è un picco massimo fra i 10-14 anni
  • In parecchi paesi è stato dimostrato come l’incidenza totale del diabete tipo 1 sia in aumento
  • In alcuni paesi l’incidenza è inoltre significativamente aumentata nei ragazzi al di sotto dei 5 anni
  • Non c’è un chiaro modello riguardante l’ereditarietà del diabete infantile, benché ci sia un’aggregazione familiare dovuta all’associazione del diabete tipo 1 con alcuni marcatori genetici
  • Fra i paesi con l’incidenza più alta, i rischi per i parenti nello sviluppo della malattia quando un membro della famiglia ha il diabete tipo 1, sono indicato come segue
  • Rischio per un bambino/adolescente con un padre diabetici tipo 1 = circa 7%
  • Rischio per un bambino adolescente con una madre diabetica = circa 2%
  • Rischio per un gemello monozigota con l’altro diabetici tipo 1 = circa 35%
  • Rischio per un fratello/sorella di un diabetici tipo 1 = circa 3-6%

Diagnosi

  • Nella maggior parte dei giovani, la diagnosi del diabete tipo 1 deve essere formulata senza difficoltà e con urgenza.

  • Sintomi quali la sete, l’eccessivo bere ed urinare, dovrebbero spingere ad effettuare esami immediati che confermino:

    • Grave glicosuria (> 990 mg/dl)

    • possibile chetonuria (spesso > 72 mg/dl)

    • iperglicemia occasionale (BG ³ 200mg/dl )

  • in alcuni paesi e in certe circostanze, il diabete può avere un esordio più lento e presentare difficoltà di dignosi.

  • Di contro, alcune forme di diabete tipo 2 si presentano in maniera molto acuta e in associazione a chetoacidosi

  • Se la diagnosi del diabete è incerta, le seguenti ricerche possono aiutare :

    1.  
      1. Ripetuti test casuali per la glicemia, la glicosuria, HbA1c
      2. Misurazioni dei marcatori autoimmuni delle isole, ad es. ICA, GAD, IAA, IA-2
      3. Riesame dei fattori di rischio:
        • Obesità
        • storia familiare di diabete tipo 1 o 2
        • storia autosomica dei caratteri dominanti che possono suggerire difetti genetici della funzione beta cellulare.

 

  • A digiuno (ma solo dopo aver assunto in precedenza una normale quantità di carboidrati)

  • Con glucosio per via orale – 1.75 g/Kg di peso corporeo (fino ad un massimo di 75 g)

I criteri dignostici sono gli stessi sia per i giovani che per gli adulti (ADA 1997 e WHO 1998)

  Alterata glicemia a digiuno IFG (*) Diabete (*)
Glicemia a digiuno ³ 110 a < 126 mg/dl ³ 126 mg/dl
2 ore glucosio plasmatico - ³ 200 mg/dl

(*) glicemia venosa plasmatica
Nei pazienti
asintomatici, la diagnosi deve essere formulata soltanto sulla base di almeno due misurazioni anormali e separate, che rilevino significative iperglicemie

Classificazione

Sebbene in molti paesi il diabete tipo 1 sia la forma predominante nei giovani, il diabete in generale è una malattia eterogenea. La classificazione eziologica consigliata dall’ADA (1997) e dal comitato di esperti sulla classificazione e la diagnosi del diabete (WHO 1998) è mostrata nella tabella 2.

Tabella 2: Classificazione eziologica del diabete mellito

 

Diabete mellito tipo 1: (la distruzione delle beta cellule normalmente conduce all’assoluta insulino deficienza)

Diabete mellito tipo 2 (può variare da insulino resistenza predominante con relativa insulino deficienza a difetti predominanti secretori con insulino resistenza)
Diabete mellito gestazionale (esordio o diagnasi di intolleranza di glucosio in gravidanza)
Altri tipi specifici

Difetti genetici della funzione delle beta cellule

  • Cromosoma 12, HNF-1a (MODY 3)
  • Cromosoma 7, glicochinasi (MODY 2)
  • Cromosoma 20, HNF-4a (MODY 1)
  • DNA mitocondriale
  • altri

Disturbi del pancreas endocrino

Infezioni

Farmacologicamente o chimicamente indotto

  • Vacor
  • Pentamidina
  • Acido nicotinico
  • Glucocorticoidi
  • Ormoni tiroidei
  • Diazossido
  • Agonisti beta adrenergici
  • Tiazina
  • Dilantina
  • Alfa-interferone
  • Altri
Difetti genetici dell’azione dell’insulina

  • Insulino resistenza tipo A
  • Leprecaunismo
  • Sindrome di Rabson-Mendenhall
  • Diabete lipoatrofico
  • Altri

Endocrinopatie

Forme rare di diabete immuno mediato

Altre sindromi genetiche associate col diabete

  • Sindrome di Down
  • Sindrome di Klinefelter
  • Sindrome di Turner
  • Sindrome di Wolfram
  • Friedreich’s ataxia
  • Corea di Huntingdon
  • Sindrome di Laurence-Biedel
  • Distrofia miotonica
  • Porfiria
  • Sindrome di Prader-Willi
  • Altri

DNA = deoxyribonucleic acid, HNF = hepatocyte nuclear factor, MODY = maturity onset diabetes of the youth

Diabete tipo 2

 

  • Precedentemente conosciuto come diabete non insulino-dipendente (NIDDM).

  • Negli adulti è la forma più comune e predominante di diabete.

  • Nei giovani è poco comune ma si sta riscontrando più frequentemente in molti paesi in associazione alla crescita percentuale dell’obesità.

  • Accade più comunemente del tipo 1 nei giovani giapponesi e certi gruppi etnici sono ad alto rischi, ad es. i Nativi Americani e Canadesi, Messicani/Ispano Americani, Afro Americani, Indiani Sud Asiatici in India e in Europa, Isolani Pacifici, Aborigeni Australiani.

Esordio

  • L’80-90% sono obesi al momento della diagnosi ( se non obesi, tenere in considerazione i difetti genetici della funzione beta cellulare).

  • Molti ragazzi ed adolescenti sono asintomatici o hanno sintomi minimi al momento della diagnosi.

  • Occasionalmente la chetoacidosi si può sviluppare in associazione ad infezioni o altri gravi stress.

Eziologia

  • Sconosciuta.
  • I fattori genetici poligenici sono importanti.
    • Gemelli monozigoti hanno il 100% di concordanza per il diabete tipo 2.
    • Una storia familiare positiva è probabile, specialmente quando i genitori sono testati con l’ OGTT
  • Fattori riguardanti lo stile di vita quali il troppo mangiare e la sedentarietà, possono avere un’importante influenza.

  • La sequenza del ritardo della crescita intrauterina (fenotipo THRIFTY o variazione del genotipo ) ® eccesso di nutrizione postnatale ® obesità ® iperinsulinemia o resistenza insulinica ® diabete, ipertensione, malattia cardiovascolare (sindrome metabolica) ha in tutto il mondo maggiori implicazioni.

Principi per la gestione

Lo scopo è di prevenire le complicanze vascolari a lungo termine:

  • Riduzione di peso
  • Ginnastica e stile di vita salutare
  • Controllo dell’assunzione di calorie
  • Agenti ipoglicemici orali, ad es. Sulfonilurea e Metformina (da considerare inoltre gli inibitori alfa-glucosidasi e le Tiazolidone)
  • Somministrazione occasionale di insulina

Screening

  • Lo screeening di routine per la glicosuria in molte popolazioni, non è conveniente

  • Screening selettivi o monitoraggio delle urine o della glicemia in popolazioni o individui ad elevato rischio, potrebbero essere raccomandabili

  • Tutti i giovani giapponesi sono sottoposti ad uno screening delle urine durante la scuola dell’obbligo, a causa dell’alta incidenza del diabete tipo 2

  • La differenziazione fra diabete non obeso tipo 2 e tipo 1, potrebbe essere facilitata attraverso la misurazione degli anticorpi pancreatici

Implicazioni per la Comunità e prevenzione

La diffusione crescente del diabete tipo 2 nell’ambito della crescita dell’indice di obesità in certe popolazioni, è un fatto di grande interesse.

  • La ricerca ha la necessità di capire la biologia di tale fenomeno.

  • Programmi per prevenire l’obesità sono necessari uregentemente

Difetti genetici della funzione beta cellulare
(già conosciuto come inizio del diabete maturo nei giovani, subtipi MODY)

Caratteristiche

  • Inizio precoce di leggere iperglicemie prima dei 25 anni

  • Monogenico, Modo dominante autosomica di eredità – come minimo 2, preferibilmente 3, generazionin esibenti lo stesso genotipo

  • Non insulino dipendenza per almeno i 5 anni successivi alla diagnosi di diabete

  • Danneggiamento della secrezione insulinica

  • Assenza di chetosi

Nota

Alcune forme di tali difetti funzionali beta cellulari possono presentarsi con gravi sintomi osmotici e possono essere erroneamente diagnosticati come tipo 1 ma:

  • non chetonico;
  • Storia familiare (dominante autosomica);
  • buon controllo metabolico con basse dosi d’insulina;
Difetto genetico HNF1a
Fattore di trascrizione epatico nucleare
Glucochinasi del gene “sensore del glucosio” HNF4a Regolatore della trascrizione epatico nucleare HNF1a
Locazione del cromosoma 12q 7p 20q
Mutazioni Multiple Multiple Multiple
Frequenza in grandi serie 65% 10-15% 5%
Esordio dell’iperglicemia Pubertà – Età adulta In utero, dalla nascita, nella prima infanzia Pubertà, giovinezza
Gravità dell’iperglicemia Progressiva, può diventare grave Lieve, persistente Progressiva, può diventare grave
Patafisiologia Disfunzione delle beta-cellule Disfunzione delle beta-cellule Sensibilità abnormale al glucosio Disfunzione delle beta-cellule
Complicazioni microvascolari Frequenti Rare Frequenti

Ulteriori varianti

  • Prima di oggi, una diagnosi genetica specifica non è stata possibile nel 15-20% delle famiglie con difetti nella funzione beta cellulare, comunque

  • Una quarta variante è associata a difetti nel fattore scatenante l’insulina (IPF 1) – nello stato omozigote associato ad agenesi pancreatica -

  • Una quinta variante è associata a mutazioni nel HNF -1b – derivanti da anormalità renali in particolare da malattia cistica renale con cui è normalmente congenita

Trattamento

  • Nei bambini e negli adolescenti, il trattamento iniziale è basato sulla dieta e spesso porta ad un buon controllo glicemico.

  • La deficienza progressiva delle beta cellule in alcune varianti porta come risultato la necessità di agenti ipoglicemici orali. Le varianti dell’ HNF -1a potrebbero risultare sensibili a sulfaniluree (con rischio di ipoglicemia)

  • un terzo degli adulti potrebbe aver bisogno di trattamento insulinico.

Nota

È importante identificare la variante glucochinasi dell’iperglicemia, durante tutta la vita, con decorso clinico non progressivo e rischio minimo di complicanze microvascolari

Altri tipi specifici Malattie del pancreas endocrino

Fibrosi cistica collegata al diabete

  • I pazienti di fibrosi cistica che sopravvivono più a lungo, nel 10-30% dei casi risultano aver sviluppato il diabete tra i 15 ed i 25 anni

  • Screening per l’iperglicemia, glicosuria ± HbA1c è raccomandato come parte dei controlli annuali dei pazienti di FC

  • Il trattamento insulinico può migliorare l’iperglicemia e aiutare a prevenire la perdita di peso

  • L’elevata immissione di energia tramite la dieta è raccomandata includendo molto grasso e molti carboidrati complessi.

Talassemia

  • Il sovraccarico di ferro che influisce sulla funzione delle beta cellule e la decrescente sensibilità all’insulina durante la pubertà, sono considerati fattori che aumentano il rischio di diabete nei giovani talassemici.

  • Alcuni studi suggeriscono che il trattamento con alte dosi di insulina è necessario se il livello di ferro resta alto.

Pancreopatia fibrocalcolosa e altri tipi di diabete nei paesi in via di sviluppo

  • Tipi di diabete atipici insorgono in alcuni paesi in via di sviluppo

  • Dapprima identificata con malnutrizione collegata al diabete mellito (MRDM) essa può essere caratterizzata da massa corporea magra, resistenza relativa alla chetosi, e deficienze malnutrizionali sovrapposte.

  • Ci potrebbe essere calcificazione del pancreas o diabete pancreatico causato da deficienza di proteine.

  • La resistenza alla chetosi potrebbe riflettere più tardi un inizio meno grave di diabete di tipo 1 nei bambini che sopravvivono abbastanza a lungo da ricevere attenzioni mediche.

Altre sindromi genetiche correlate al diabete

Sindrome (Wolfram) Diabete insipido, Diabete Mellito, Atrofia Ottica, Sordità (DIDMOAD)

  • Diabete mellito insulino-dipendente di solito presente nelle prima decade.

  • Inizio insidioso del diabete insipido, sordità e deterioramento della vista.

  • Non-autoimmune, condizione genetica di norma autosomica recessiva

  • Potenziale deterioramento progressivo nelle funzioni neurologiche con atrofia celebrale e disturbi psicologici.

  • Gene localizzato sul cromosoma 4p.

Sindrome di Prader – Willi

  • Una grave obesità è associata ad una alta incidenza del diabete secondario nella seconda decade.

  • La perdita di peso è estremamente difficile.

  • Il diabete è di tipo 2, all’inizio con una risposta agli ipoglicemizzanti orali, ma più tardi con necessità di insulina.

 

Curva da carico da glucosio (OGTT)

Data pubblicazione 06/02/2007 0.00.00

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